易制毒化学品用途：

使用人签名:

电话：

保管人签名：

电话：

使用单位（个人）承诺：

我们将严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度，切实做好易制毒化学品的申领、存贮、使用、标识、处置等工作，认真落实专人管理，按需取用，精确计量，建立台账，并及时更新，坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用等事件发生，确保易制毒化学品的使用安全。

保证之前所领用试剂已全部使用完。

个人签名：

（单位印章）

年  月  日

使用单位负责人审批意见：

单位领导签字：

（单位公章）

年  月  日

实验室管理科审批意见：

科长签字：

（单位公章）

年 月 日